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Informationen zum Thema Schmerz und Schmerztherapie

LYME-BORRELIOSE

Die Lyme-Borreliose ist eine Infektionskran kheit. In Mitteleuropa erfolgt die Übertragung des kran kheitauslösenden Bakteriums Borrelia burgdorferi durch die Zecke Ixodes ricinus. Der Zeckenbiss bzw. Zeckenstich wird oft nicht bemerkt.
Erstes Anzeichen ist eine wandernde, flächenhafte Rötung. Diese tritt Tage bis Wochen nach dem Zeckenstich auf.

Die Lyme-Borreliose ist eine Multisystemerkrankung und läuft in Stadien ab. Die variable Symptomatik reicht von akuten Hautläsionen (Erythema chronicum migrans) bis hin zu schweren rheumatologischen, neurologischen und kardialen (= das Herz betreffenden) Manifestationen (=Erscheinungen).
Grundsätzlich kann jede der klinischen Manifestationen (= Kran kheitszeichen) isoliert, aber auch in Kombinationen auftreten.
Im Stadium I tritt der Lyme-Borreliose als häufigste Frühmanifestation und damit Leitsymptom (= vorherrschendes, hinweisendes Kran kheitszeichen) das Erythema migrans (= wandernde, flächenhafte Hautrötung) auf, Tage bis Wochen nach dem Zeckenbiss. Die maku löse (= fleckförmige) oder oder papulöse (= knötchenartige), ringförmige Effloreszenz (= Hautausschlag) blaßt im weiteren Verlauf in der M itte ab.
Begleitend zum Ery thema migrans können bei der Lyme-Borreliose Al lgemeinsymptome wie Fieber, Myalgien (= Muskelschmerzen) und Kopfschmerzen, selten auch ein Meningismus (= Kran kheitszeichen wie bei einer Hirnhautentzündung) auftreten.
Eine besondere der matologische (= die Haut betreffende) Reak tionsform stellt das Borrelien-Lymphozytom dar. Der rötlich livide Tumor tritt bevorzugt an Ohr läppchen, Mamille (= Brustwarze) oder Ho densack auf. Das Borrelien-Lymphozytom kann allerdings häufig nicht eindeutig einem bestimmten Stadium zugeordnet werden. Selten kann es aufgrund hämatogener Aussaat (= Streuung über die Blutbahn) zu multiplen Erythemen (= flächenhafte Hautrötung) kommen.

Im Stadium II der Lyme-Borreliose treten am häufigsten neu rologische Man ifestationen (= Erkennbarwerden einer Erkrankung) auf (Neuroborreliose), insbesondere die lymphozytäre Meningoradikulit is (LMR) mit typischer klinischer Symptomatik in Form von radikulären (= Nervenwurzel betreffenden) Schmerzen, häufig als quälend und brennend charakterisiert mit nächtlichen Schmerz exazerbationen (= Verschlimmerungen).
In unserem bisherigen Patientengut war diesbezüglich hauptsächlich der Plexus lumbal is (= Nerven geflecht aus der Lendenwirbelsäule) betroffen, seltener der Ischias nerv. Obwohl davon auszugehen ist, daß die ursächlichen Läsionen das Zentralnervensystem bzw. Rücken mark betreffen, haben wir mit der therapeutischen Lokalanästhesie in Form von "peripheren" Nervenblockaden des Plexus lumbalis bzw. des N. ischiadicus gute Erfolge gesehen. Wahrscheinlich ist dies darauf zurückzuführen, daß gleichzeitig auch das sym pathische System gestört bzw. betroffen ist und der Plexus lumbalis ja reichlich vegetative Fasern mit sich führt, gleiches gilt für den Ischiasnerv.
Als nächst höhere Therapiestufe käme dann bei Lyme-Borreliose auch die kontinuierliche epidurale (= rückenmarknahe) Blockade in Frage. Die aufgeführten Blockademethoden sind unten beschrieben.

In diesem Zusammenhang ist über ein Phänom en zu berichten, das bisher in der Lit eratur nicht aufgeführt wurde, diagnostisch aber richtungsweisend sein kann. Aufgefallen ist bei mehreren Patienten mit Lyme-Borreliose ein inkonstantes Reflexverhalten. So war der PSR (= Reflex der Kniescheibe n sehne) bei einer Untersuchung regelrecht auslösbar und bei der nächsten, Tage später nicht mehr und umgekehrt.

Ein weiteres Leitsym ptom für die Neuroborreliose (Stadium II) im Rahmen einer Lyme-Borreliose sind Hirnnervenlähmungen, seltener Extremitäten - (= Arme, Beine) oder Rumpflähmungen.
Die Meningoradikul itis führt zu einem charakteristischen Liq uorbefund (= Untersuchung des Hirnwassers): Lymphozytäre Pleozytose (= erhöhte Lymphozytenzahl) (zwischen 30/3 und 3000/3 Zellen) und Liquoreiweißerhöhung.

Eine weitere Mani festation des Stadium II der Lyme-Borreliose stel lt die Lyme-Kardit is (= Lyme-bedingte Herzen tzündung) dar, gekennzeichnet durch Herzrhythmusstörungen, hpts. in Form von AV-Blockierungen unterschiedlichen Grades.

Im Stad ium III der Lyme-Borreliose zeigen sich hauptsächlich zwei Manifest ationen (= Erkennbarwerden einer Erkrankung):

1. Acrodermat itis chronica at rophicans (ACA): Nach langer Inku bationszeit (= Zeitspanne zwischen der Ansteckung und Auftreten von Kran kheitszeichen) (Monate bis Jahre) folgen einem init ial (= einga ngs) infiltrati ven Stad ium charakteristische atrophische Veränderungen: dü nne, ähnlich einem Zigaret tenpapier, gefältelte Haut bei l ivider Verfärbung und die Gefäße treten plastisch hervor.

2. Lyme-Arthritis: Diese Gelen kerk rankung kann mono- oder pol yartikulär (= ein oder mehrere Gelenke betreffend), chronisch oder interm ittierend ablaufen. Differentialdiagnostisch (= was sonst noch an Kran kheiten in Frage kommt) ist eine rheumatische Genese (= Ursache) bedeutsam.

Sehr selten kommt es als Manifestat ion des S tadiums III zur chronischen Borrelien-Enzepha lomyelitis (= Entzündung des Gehirns und Rüc kenmarks) mit Para- und Tet raparesen (= Lähmung der Beine oder aller Glieder). Im Liquor findet sich eine ausgeprägte Ei weißerhöhung bei geringgradiger Liquorzellzahlerhöhung.

Diagnostik der Lyme-Borreliose: Der direkte Erregernachweis mittels Kultur oder Mikroskopie bringt zwar einen frühzeitigen Nachweis (sofern eine Anzucht überhaupt gelingt), ist aber sehr aufwendig. In der Praxis kommen deshalb hauptsächlich serologische Verfahren (Nachweis der erregerspezifischen Immunantwort) zum Einsatz, wobei die diagnostische Sensitivität im Frühstadium der Kran kheit aber eher gering und erst in späteren Stadien hoch ist. Bei Verdacht auf Lyme-Borreliose bzw. Neuro borrel iose sollte grundsätzlich auch der Liquor cerebrospinalis (= das Hirnwasser) untersucht werden (Liquo r/Serum-Paa r vom selben Tag).
Eine zunehmende Bedeutung erlangt die sog. Pol ymerase-Kettenreaktion (PCR), weil mit dieser Methode innerhalb kurzer Zeit bereits geringe Mengen an Sp irochäten nachgewiesen werden können. Der Nachweis spezifischer Genanteile (Nuk leinsäuren) hat den Vorteil, daß lebende Organ ismen nicht vorhanden sein müssen und es daher beim Transport der Proben keiner besonderen Vorsichtsmaßnahme bedarf. Geeignete Untersuchungsmaterialien sind bei Lyme-Borreliose: Liq uor (= Hirnwasser), Gelenkpunktate (= Flüssigkeit aus dem Gelenk), Hautbiopsate (= Gewebeprobe aus der Haut)) sowie Urin.

Differentialdiagnost ik (= was außer Lyme-Borreliose sonst noch an Kran kheiten in Frage kommen könnte):
Wie oben schon erwähnt, kann eine Ar thritis (= Gelenksentzündung) auch r heumatischer Natur sein. Her zrhythmusstörungen sind am ehesten kardial (= das Herz betreffend) bedingt und nur selten auf die Lyme- Borreliose zurückzuführen. Radikuläre (= Nervenwurzel n betreffende) Störungen, wie sie im Rahmen einer borreliose bedingten, lymphozytären Meningoradikulitis (LMR) auftreten, können auch einer Multiplen Sklerose zugeordnet werden. Eine zunehmende differentialdiagnostische Bedeutung dürfte die neu entdeckte Huma ne Gra nulocyten Ehrlichiose (HGE)) erlangen.

Behandlung der Lyme-Borreliose:

Nach einer Em pfehlung des Ro bert Koch Instituts sind bei Erwachse nen Tetracycline (z.B. Dox ycyclin) oder Amoxycil lin Anti biotika der 1. Wahl über 3-4 Wochen. In der Literatur und im Internet gibt es Hinweise, daß M ittel aus der Klasse der M akrolide (z.B. Erythrom ycin oder Clarith romycin) besser wir ksam sind. Gute Erfolge soll auch die Kom bination der Wirkstoffe Hyd roxychloroquin (Qu ensy l ®) (wird eigentlich zur Vor beugung und Behandlung der Mal aria eingesetzt oder auch bei Autoimmun krankheiten wie r heumatoide Arthritis oder Lu pus eryt hematodes) und M inocyclin (ein An tibiotikum aus der Klasse der Tet racycline) bringen (http://www.mediacana.net/bsg_sw/Sievers.pdf).
Bei einer Neuroborrel iose wird im Anschluß an die Antibiot ika-Therapie die Verordnung von Fl uconazol empfohlen, das eigentlich zur Behandlung von Pilzin fektionen verwendet wird, aber auch bei Borreliose helfen soll (http://www.neuroborreliose.net/informationen/therapievorschlaege/index.html).

Nach erfolgloser ant ibiotischer Basistherap ie kann zur Schmerzt herapie bei einer Neuro-Borreliose (= bei dieser Form stehen Nervenbes chwerden im Vordergrund) ambulant ein Antikonvulsivu m (= ein Mittel gegen die Fallsuc ht, aber auch bei diesen Schmerz wirksam) verordnet werden. Als erste Wahl gelten heute Gabapen tin oder Pregabal in, als 2. Wahl Carbamazepi n. Die Kombination mit Baclo fen hilft Gabapent in bzw. Preg abalin oder Car bamazepin einzusparen.
Stehen Gelen kschmerzen im Vordergrund (Ly me -Arthritis), können nich tsteroidale (= nicht kortisonhaltige) Antirheuma tika gegeben werden, aus dieser Gruppe möglichst lang wirkende und magenschonen de wie z.B. Meloxicam. Besonders magenschonend und auch en tzündungshemmend sind die sog. COX-2 In hibitoren, z.B. Parecoxib oder Etor icoxib, allerdings scheint diese S toffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Ris iko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Thera piedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxi b und Etoricoxib nicht auch noch vom Mar kt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.

Persist ierende (= trotz Basisbehandlung verbleibende) Besch werden / Sch merzen sind bei einer Lyme-Borreliose leider oftmals sehr har tnäckig und geben dann Anlaß zu einer speziellen Schmerzt herapie.

Sowohl bei der Neurobor reliose als auch Ly me-Arthritis hat sich eine therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubun gsmittel) sehr bewährt, insbesondere in Form von kontinuierlichen Nervenb lockaden mittels eines vorübergehend (z.B. 10-14 Tage lang) eingepflanzten Kat heters*.

* Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird vorü bergehend (2-3 Wochen) ein dünner Kunststoffschlauch dicht an Ner vengeflechte bzw. den betroffenen Nerven eingepflanzt. Die Einpf lanzung erfolgt durch eine handelsübliche Ka nüle hindurch, es muß also nicht "aufgesch nitten" werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abkl ingen der vorangegangenen Dos is, das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespri tzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels durch den Kat heter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Dass die schmerz lindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehand lung auch die sog. vegetat iven Nerven betroffen sind, woraus, wie oben schon ausgeführt, eine sehr deutliche Durch blutungssteigerung resultiert (Sympathikolyse). Dies ist der Grund, warum diese Behand lungsmethode besonders bei Schmerzen, die durch entzündliche, oder auch degenerative (= abnutzungsbed ingte) P rozesse entstanden sind, hilfreich ist, sogar kausal (= ursächlich). Eine gute Durch blutung optimiert auch den Stoffwech sel eines gestörten oder geschäd igten Nervs. Nach neueren Erkennt nissen vermag eine solche, intensive, län gerfristige B lockadebehandlung auch das sog. Schmerzgedäch tnis zu löschen.

Nach bisheriger Leh rmeinung entwickelt nur ein Bruch teil der mit Borrel ien infizierten Patienten eine Lyme-Borreliose. Hass ler (1998)(2) dagegen fand bei seinen Untersuchungen keinen Patienten, bei dem eine Borrel ieninfektion symp tomlos (= ohne Krankheitszeichen) geblieben ist und empfiehlt deshalb die Ant ibiotikatherapie bei allen testpositiven (ca. 6 Wochen nach Zecken biß) Patienten, denn verschiedene "Volkskrankheiten" wie Ar thritis (= Gelenken tzündung), Nerven lähmungen oder Herzrhyt hmusstörungen können die Spätfolge eines Zeckenst iches sein. Die relativ neu entdeckte Huma ne Gran u locyten Ehrl ichiose (HGE) gewinnt d ifferentialdiagnostisch (= was außer Lyme-Borreliose sonst noch an Kran kheiten in Frage kommt) an Bedeutung.

Literatur: (1) Tiller, F.-W.; D iagnostische Bibliothek, Nr. 48, Juni 1997, Blackwell Wissenschaftsverlag. (2) Hass ler, D.; Focus-M agazin, Nr. 17 (20.4.1998) - Teilveröffentlichung einer Habilitationsschrift über die Lyme-Borreliose -